Základní principy náhrady předního zkříženého vazu
Ortopedie
Základní principy náhrady předního zkříženého vazu
Tato stránka navazuje na článek Poranění předního zkříženého vazu.
1. Dostatečně pevný štěp - typy
Štěp k náhradě předního zkříženého vazu musí splňovat především podmínku dostatečné pevnosti. Originální PZV vykazuje maximální pevnost cca 1245 N při průřezu v průměru 30 mm² (max. napětí 41,3 MPa). Z tohoto základního poznatku musíme vycházet při hledání vhodného typu štěpu. Dnes jsou nejčastěji používány dva typy autogenních štěpů a to z ligamentum patellae a ze šlach m. semitendinosus a m. gracilis. Dále můžeme požít štěp z m. quadriceps femoris nebo aloštěpy, které jsou především využívány při reoperacích. Xenografty se při náhradách PZV neosvědčily.
Štěp z ligamentum patelle odebíráme z jeho střední třetiny, šíře 7-11 mm, i s kostními bločky jak z pately, tak z oblasti tuberosity tibie. Tím nám vznikne tzv. BTB (bone-tendon-bone) štěp. Pevnost toho štěpu se pohybuje okolo 3850 N při průřezu 80 mm² (max. napětí 40,6 MPa). Štěp se využívá především pro mladé sportovně založené pacienty se zvýšenými nároky na kolenní kloub. Pevné vhojení tohoto štěpu trvá cca 5-6 týdnů. Nevýhodou je možný výskyt bolestí v oblasti odběru štěpu a potřeba větší incise. Jedná se také o tzv. „single bundle“ (jednosvazkový) štěp, který nám anatomicky nahrazuje pouze anteromediální část PZV a tudíž nahrazuje jen funkci předozadního stabilizátoru.
Štěp ze šlach m. semitendinosus a m. gracilit (ST-G) se odebírá ve formě volného šlachového štěpu. Šlacha m. semitendinosus vykazuje pevnost cca 2050 N při průřezu 20 mm² (max napětí 88,7 MPa) a šlacha m. gracilit vykazuje pevnost cca 925 N při průřezu 10 mm² (max napětí 95,1 MPa). Tyto štěpy se poté pro zvýšení jich pevnosti překládají buď dvakrát, nebo až čtyřikrát a tím se dosahuje násobně vyšších hodnot, než mají šlachy samotné. Tyto štěpy využíváme především u žen a starších pacientů s menšími nároky na kolenní kloub. Pevné vhojení tohoto štěpu se udává v rozmezí 8-12 týdnů. Nevýhodou této metody byl možný výskyt tzv. bungee efektu (pružení štěpu ve směru osy tunelu). Bylo to dáno typem fixace štěpu dále od kostního kanálu (závěsné techniky). Zlepšení této primární fixace došlo k poklesu tohoto nežádoucího efektu. Druhou relativní nevýhodou této metody, je oslabení dynamických stabilizátorů kolenního kloubu, ale toto se upraví cca za 6 -12 měsíců od operace. Tyto typy šlach se dají použít i jako „double bundle“ (dvousvazkové), které nám nahrazují obě porce PZV a tím zajišťují i stabilitu rotační .
2. Přesné anatomické umístění štěpu
Další velmi důležitou částí při náhradě PZV je správné umístění štěpu. Musíme přesně určit intraartrkulární vyústění jak tibiálního tak především femorálního kanálu. Základní operační technikou je tzv. transtibiální technika, kterou můžeme použít pro umístění BTB i ST-G stěpu. Jak z názvu vyplývá, operaci začínáme cílením tibiálního kanálu. Vstup do tohoto kanálu se nachází na anteromediální ploše proximální tibie ve vzdálenosti cca 2 cm od obvykle v rozmezí 55-65º. Intraartikulární vyústění se nachází v dorzální části původního úponu PZV v oblasti interkondylické eminence cca 7 mm před zadním zkříženým vazem. Chybou při cílení tibiálního kanálu je jeho umístění příliš dorzálně. Kanál vyvrtáme pomocí cíliče, do kterého nejprve zavedeme vodící drát a teprve poté vrtáme samotný kanál podle velikosti, kterou nám dát příslušný štěp. Správný sklon a průběh kanálu je důležitý pro následné správné zacílení femorálního kanálu. Femorální kanál má být správně umístěný v horní části intekondylické fossy v pozici cca 11 hod pro pravé koleno a cca 1 hodinu pro levé koleno asi 5-7 mm od zadní kortiky laterálního kondylu femuru. Femorální cílič zavádíme přes tibiální kanál v 70-90º flexi kolenního kloubu. Poté tímto cíličem zavedeme vodící drát s očkem, který vyvedeme přes kůži na laterální straně stehna. Poté vrtáme samotný femorální kanál pomocí kalibrované frézy, hloubku kanálu volíme opět podle velikosti daného štěpu (obvykle 25-35 mm). Opět uvádíme největší chybu při cílení tohoto kanálu a to je příliš ventrálně umístěné ústí a tím dochází k omezení extenze v kolenním kloubu.
Po správném zacílení, musíme protáhnout štěp do nově vytvořených kanálů. Jak jsme se již zmínili, pro cílení femorálního kanálu se používá drát s očkem. Do tohoto otvoru provlékáme vodící vlákna, které jsme předtím umístili do okrajové části štěpu (u BTB do kostěného bločku). Poté vytahujeme vodící drát a tím i celý štěp ve směru tibie femur. Nyní máme štěp zaveden na novém, námi vytvořené pozici. Následuje fixace štěpu do femorálního kanálu. Při klasické transtibiální technice zavádíme po vodícím drátu interferenční šroub. Velikost opět volíme podle velikosti štěpu.
3. Správné napětí štěpu
Nyní musíme provést dostatečné napětí štěpu. Štěp tonizujeme ve 20-30º flexi kolenního kloubu, event. tlačíme proximální tibii lehce dorzálně. Po natonizování štěp fixujeme v tibii opět interferenčním šroubem.
4. Pevná fixace štěpu
Velmi důležitou částí rekonstrukce vazu je také již zmíněná primární fixace štěpu. Dříve používané titanové interferenční šrouby dnes nahradili šrouby ze vstřebatelných materiálů. Velikost šroubů se pohybuje v průměru od 7-11 mm a dálky obvykle 20-25 mm.
5. Časný pohyb a funkční rehabilitace
Časná rehabilitace je konečným a výsledným bodem dobře provedené plastiky PZV. Pokud jsme správně umístili štěp, dobře natonizovali a provedli kvalitní primární fixaci štěpu, můžeme začít s aktivní rehabilitací. Po operaci nasazujeme ortézu s limitovaným pohybem na prvních 14 dní v rozmezí 0-30º. V této době povolujeme zátěž na 1/3 váhy, doporučujeme izometrické cvičení. Po 14 dnech dovolujeme pohyb kolene již bez ortezy, povolujeme zátěž až na 2/3. Tento popsaný způsob rehabilitace je opět pouze jeden z mnoha a záleží na použitém typu štěpu a hlavně primární fixaci. Sportovní zátěž doporučujeme až po 6-9 měsících, protože vaz podléhá přestavbě a v období mezi 8-10 měsícem bývá nejslabší.