Perkutánní dekomprese meziobratlového disku zařízením Herniatome
Zobrazovací metody
Perkutánní dekomprese meziobratlového disku zařízením Herniatome
Úvod
Při výhřezu meziobratlové ploténky dochází k útlaku a dráždění nervového kořene, což se projeví bolestí zad vystřelující do oblasti inervované postiženým nervem doprovázené možnými poruchami čití a pohybu. V místě útlaku se změní prokrvení a objeví se otok měkkých tkání. Podrážděním nervu dojde k reflexnímu, křečovitému stažení zádového svalstva, které se snaží postižený úsek stabilizovat, často však způsobí další stlačení nervového kořene.
Celý proces se dá utlumit v první fázi léčivy (antiflogistika, spasmolytika, analgetika) a případně doplňkovými neinvazivními procedurami, které vedou k utlumení zánětlivého procesu a zlepšení lokálního prokrvení (masáže, cílená rehabilitace, magnetoterapie, akupunktura, akupresura, ...). Asi v polovině případů je tato neinvazivní léčba úspěšná a dojde k samovolnému zlepšení v podobě subjektivního zlepšení obtíží, tak i po čase k alespoň částečnému navrácení meziobratlové ploténky k původnímu stavu. Proces návratu trvá řádově měsíce.
Obr. 1. Hernie disku v CT obraze
Obr. 2. Hernie disku v MR obraze
V případě, že konzervativní postup nemá dostatečný efekt, je na místě zvážit minimálně invazivní metody, kdy se buď postupuje aplikací ozonu nebo kortikoidů k postiženému nervovému kořenu, nebo se provede zákrok přímo na meziobratlové ploténce. Zde je možné vícero alternativ. Srovnání jednotlivých metod, jejich úspěšnosti, shrnutí hlavních rizik a komplikací podle doporučení Evropské společnosti kardiovaskulární a intervenční radiologie (CIRSE) je uvedeno v tabulce 1. V zásadě tyto metody spočívají v zavedení jehly přímo do meziobratlové ploténky, část ploténky se nějakým mechanismem odstraní, v centru ploténky vznikne podtlak, který by měl nasát vyhřezlou část ploténky zpět.
Tab. 1. Srovnání minimálně invazivních zákroků na meziobratlové ploténce, udávaná úspěšnost v literatuře a míry komplikací [2]
| Metoda | Úspěšnost | Komplikace |
|---|---|---|
| Automatická perkutánní lumbární diskektomie (Automated percutaneous lumbar discectomy) | 75 % | Míra technického neúspěchu 2.6 % |
| Lehké svalové spasmy 9 % | ||
| Funkční obrna dolní končetiny 0.4 % | ||
| Perkutánní laserová dekomprese (Percutaneous laser decompression) | 63–89 % | Intraoperační 1.1 % |
| Postoperační 1.5 % | ||
| Obecné komplikace 0.5–1 % | ||
| Intradiskální elektrotermální terapie (Intradiscal electrothermal therapy) | 64–75 % | Přechodné a lehké vedlejší obtíže (radikulární bolesti, parestézie, necitlivost) 0–15 % |
| Vážné vedlejší obtíže (únik mozkomíšního moku, syndrom kaudy, osteonekróza obratle) <0.5 % | ||
| Míra komplikací celkem z metaanalýzy publikací 0.8 % | ||
| DiscoGel | 91.4 % | <0.5 % |
| Intervertebrální nukleoplastika (Intervertebral disc nucleoplasty) | 79 % | <0.5 % |
| Ozonoterapie (Ozone therapy) | 70–85 % | <0.5 % |
| Perkutánní dekmprese disku (Percutaneous disc decompression) | 60–85 % | 0.5 % |
Pokud ani tento přístup nemá dostatečný účinek, pak zřejmě bude nutné operační neurochirurgické ošetření. V pokročilých případech se pak podle uvážení ošetřujícího lékaře (neurolog, ortoped, neurochirurg) výše uvedené mírnější postupy přeskakují a přikročí se k operaci ihned. Úspěšnost neurochirurgické operace je asi 90 % ve smyslu rychlé úlevy od obtíží, dlouhodobá úspěšnost měřená po 1 roce je kolem 80 %. V 5–15 % případů dojde navzdory vší péči ke zhoršení bolestí (tzv. failed back surgery syndrome, FBSS).
Kromě výše uvedených metod jsme v SurGal Clinic zavedli novou metodu léčby výhřezu meziobratlových plotének, která doplňuje spektrum možných variant výhřezu, které jsme nyní schopni ošetřit.
Princip účinku přístroje Herniatome
Na konci speciální jehly zavedené pod CT a RTG kontrolou do meziobratlové ploténky je zařízení s jednoduchou mikrofrézou. Tou se odfrézuje malý defekt v disku pod hernií, získaný materiál se odsaje ven. Tím se sníží vnitřní tlak v disku (dekomprese) a vyhřezlá část disku by měla zapadnout zpět do připraveného defektu a uvolnit tak tlak na nervový kořen. V principu se jedná o podobný efekt, jako při otevřené neurochirurgické operaci s tím, že je jen minimální poškození vnějšího vazivového prstence disku a výrazně snížené riziko zajizvení kolem nervového kořene (tato tzv. epidurální nebo periradikulární fibróza představuje nejčastější pozdní komplikaci při otevřené operaci).
Indikace
Pacienti s bolestmi zad vystřelující nejčastěji do kolena, stehna, kyčle na základě komprese nervového kořene výhřezem meziobratlové ploténky. Výhřez musí být uzavřený, bez narušení vnějšího prstence ploténky. Zvláště vhodné jsou výhřezy směřující do strany (paramediální, foraminální a extraforaminální hernie).
Zákroky provádíme na ploténkách bederní páteře, neprovádí se na krční páteři.
Zásadně důležitá je přesná diagnóza, proto před zákrokem požadujeme předchozí vyšetření na CT nebo lépe magnetické rezonanci (MR), ne starší 4 měsíců.
Výkon
Zákrok se provádí za sterilních podmínek v lokálním umrtvení pod navigací rentgenu v kombinaci s CT přístrojem. V případě potřeby je pacient v analgosedaci za dohledu anesteziologa.
Pacient leží na břiše. Po základním vyšetření na CT a přípravě operačního pole lékař provede lokální anestezii kůže a podkoží a zavede tenkou jehlu přesně do postižené meziobratlové ploténky. Optimální cestu a umístění hrotu jehly určí lékař, cílová oblast je velmi malá a je tak pravděpodobné, že ověřování na CT bude opakované. Po ověření správné pozice jehly lékař po částech a pomalu provede zákrok pod kontrolou rentgenu. Intervence trvá asi 20 minut.
Následně se provede ověření na CT k vyloučení případných perioperačních komplikací.
Komplikace
Komplikace bývají vzácné (pod 0,5 %) a při pečlivé operační technice je možné se jim ve velké většině vyhnout. Nicméně ke komplikacím uváděným v literatuře patří: krvácení, záněty ploténky (spondylodiscitis), poškození nervového kořene.
Režim po zákroku, opakování intervence
Po výkonu je pacient sledován na lůžkovém oddělení kliniky. Doporučujeme minimálně 8 hodin klid na lůžku. Odpoledne po výkonu následuje kontrola operatérem. Není-li komplikací, je pacient obvykle propuštěn následující den ráno.
Pacient je obvykle pozván na kontrolu týden po zákroku a na další kontroly v případě přetrvávajících obtíží. Nástup efektu bývá asi týden až měsíc po zákroku a většinou stačí jednorázová aplikace. Zákrok nebývá překážkou k případné operaci.
Výsledky
Úspěšnost výkonu ve smyslu utlumení bolestí se udává u asi 85% případů. Zřetelně lepších výsledků dosahují pacienti s menšími a středně velkými výhřezy plotének a v kombinaci s podpůrnou léčbou (ozon, kortikoidy, medikace, rehabilitace...). Sporné je použití u pacientů po předchozích operacích. Úspěšnost je do značné míry určována správnou indikací výkonu, za kterou je zodpovědný indikující lékař.
Zásadně důležité je poctivé dodržování rehabilitačního režimu a pravidelné cvičení.
Výhody použití instrumentária Herniatome
- Minimální komplikace
- Velmi dobrá účinnost
- Žádná celková anestezie
- Výrazně kratší pracovní neschopnost a rekonvalescence
prim. MUDr. Jan Křístek, PhD.
Literatura
- 1. Slipman CW, Shin CH, Patel RK, et al. (Sep 2002): Etiologies of failed back surgery syndrome. Pain Med 3 (3): 200–14; discussion 214–7
- 2. A.D. Kelekis, D.K. Filippiadis, J-B. Martin, E. Brountzos: Quality Assurance Guidelines For Percutaneous Treatments of Intervertebral Discs (Available from http://www.cirse.org)