Zobrazovací metody

• Chirurgie
• Ortopedie
• Urologie
• Interní medicína
• Rehabilitace
• Intenzivní péče
• Následná péče
• Dlouhodobá péče
• Plastická chirurgie

Radiofrekvenční ablace osteoidních osteomů

Úvod

Osteoidní osteom je malý nezhoubný nádor kostí, s malým centrem zvaným „nidus“, který je obklopen reaktivně ztluštělou tvrdou kostí. Neohrožuje pacienta na životě, hlavním problémem je bolestivost. Typické bývají noční bolesti v postiženém místě, které vcelku dobře reagují na podání protizánětlivých léčiv. Nejčastější lokalizací je stehenní a holenní kost, méně obvyklé lokalizace jsou krátké kosti nohou a rukou; typický, ač vzácnější, je nidus v zadním oblouku obratlů (nikdy ne v obratlovém těle).

Osteoidní osteom je onemocněním zejména dopívajících a mladých dospělých. Věkové rozpětí však může být pochopitelně mnohem širší, udává se interval 19 měsíců – 56 let, přičemž 73 % lézí se objeví ve druhé a třetí dekádě. Výskyt pod 5 a nad 40 let věku je raritní. Poměr postižení muži:ženy je zhruba 2:1.

Možnosti léčby

Klasická technika, přezdívaná „cibulová“, spočívá v tom, že se v nejpravděpodobnějším místě (samotný nidus není ve velké většině případů na povrchu vidět), postupně odebírá kortika, dokud se nidus neobjeví. Pak je ho třeba kompletně resekovat i s bločkem okolní kosti. Riziko většího kostního defektu a obecná rizika otevřené operace jsou hlavními nevýhodami klasického postupu.

U lézí zasahujících do kloubu připadá v úvahu artroskopické odstranění nidu; ten však bývá obvykle překryt chrupavkou a přesná navigace bývá obtížná, ne li nemožná.

Dnes se již jako metoda první volby obvyklé volí přesně navigované odvrtání nidu pod navigací CT a následně likvidace nidu radiofrekvenční ablací nebo laserem. Osteoidní osteom je pro tuto formu léčby pro svou velikost prakticky ideální indikací.

Výkon

Po zaměření a navrtání nidu se do centra zavede jehlová elektroda, kolem jejíhož hrotu se vytvoří na základě střídavého elektromagnetického pole teplo a nádor se teplem zkoaguluje. Zákrok se provádí v celkové nebo regionální anestezii pod dohledem ARO, protože průnik do nidu může být bolestivý.  Podle složitosti přístupu, s prodlevami pro zaměřování a s probuzením pacienta po anestezii trvá zákrok asi 1 hodinu.

Po výkonu

Po celkové anestezii je pacient přes noc na JIP. Není-li komplikací, pak bývá propuštěn do domácího ošetření za 1–2 dny. Z 1–2 týdny následuje kontrola, návrat k běžným sportovním aktivitám je možný zhruba za měsíc. Po 1 roce doporučujeme kontrolu na CT, v případě úspěšného zákroku by mělo pomalu dojít k přehojení místa nidu kostí.

Komplikace, opakování intervence

Komplikace bývají vzácné a při pečlivé operační technice je možné se jim ve velké většině vyhnout. Nicméně ke komplikacím uváděným v literatuře patří hematom, abscesy, popáleniny kolem elektrody, v rizikových lokalizacích poškození okolních struktur, jako je kloubní pouzdro, nervově cévní svazky nebo svaly a úpony. Pro většinu zákroků (kolem 85–90 %) je dostačující již první zákrok, v případě recidivy lze RFA zopakovat s velmi dobrým výsledkem.

Výsledky

Osteoidní osteom je ideální lézí pro řešení perkutánní ablační metodou pro svou dobrou detekovatelnost na CT nebo MR, malou velikost nidu s velkou pravděpodobností totální termické nekrózy, benigní povahu léze, pomalou progresi, vynikající úspěšnost, nízkou míru komplikací a rychlou rekonvalescencí po zákroku. Míra úspěšnosti zákroku se uvádí v mezích 80–100 %. Dosaženými výsledky a relativní nenáročností pro pacienta předčí RFA dosavadní klasické operativní řešení, které tak může elegantně nahradit.

Výhody RFA oproti klasické operační technice

• Minimální komplikace
• Vynikající účinnost
• Krátká anestezie
• Minimální pracovní neschopnost a rekonvalescence
• Žádné jizvy, stehy, žádné obecné komplikace spojené s operací
• Minimální riziko kostního defektu a s tím spojeného rizika oslabení kosti nebo fraktury
• V případě vzácné recidivy je možnost zopakování zákroku

Příklad

Muž, 18 let, aktivní sportovec. Asi 2 roky postupně se zhoršující noční bolesti, léky s postupně se snižujícím účinkem, opakované výpotky v kyčelním kloubu. Ze začátku omezení, později nemožnost sportovní aktivity. Na RTG špatně viditelný nidus osteoidního osteomu v krčku levé kyčle (obr. 5), lokalizace byla potvrzena na MR a CT. Jedná se o nepříjemnou lokalizaci na vnitřní straně kosti, špatně dostupnou, navíc v místě úponu kloubního pouzdra, takže případná operace by nutně vedle k poměrně rozsáhlému poškození kloubu.

Provedena RFA pod CT navigací. Na kontrolním CT patrné po roce kompletní přehojení nidu. Pacient je nyní zcela bez obtíží, sportuje (obr. 6).

prim. MUDr. Jan Křístek, Ph.D.

 

Literatura

1. Gangi A, Guth S. Intersticial Laser Photocoagulation of osteoid osteomas http://www.openradiology.org/zosirws/survey/survey/ILPofosteoidosteomas
2. Rosenthal DI, Hornicek FJ, Torriani M, Gebhardt MC, Mankin HJ. Osteoid osteoma: percutaneous treatment with radiofrequency energy. Radiology. 2003 Oct;229(1):171-5.
3. Sung KS, Seo JG, Shim JS, Lee YS.: Computed-tomography-guided percutaneous radiofrequency thermoablation for the treatment of osteoid osteoma-2 to 5 years follow-up. Int Orthop. 2009 Feb;33(1):215-8
4. Křístek J. Radiofrekvenční ablace osteoidního osteomu. Česká Radiologie 2010;64(2):103–115
5. Křístek J. Radiofrekvenční ablace muskuloskeletálních nádorů se zaměřením na osteoidní osteom. http://is.muni.cz/th/90630/lf_d/Diz_prace-RFA_kosti-Kristek.pdf