Žádost o přijetí – LDN

 

Po vyplnění žádosti formulář nejprve vytiskněte (tlačítko „Tisk" pod formulářem) a poté elektronicky odešlete (tlačítko „Odeslat" pod formulářem). Vytištěný formulář prosím podepište a doručte na adresu: SurGal Clinic, oddělení LDN, Drobného 38–40, 602 00 Brno.

Adresa LDN:
Poliklinika Campus, Kamenice 811/32, 625 00 Brno-Bohunice
LDN SurGal, Drobného 38, 602 00 Brno

Lékař Vás bude informovat, na které pracoviště bude příjem proveden.

Poskytovatel si vyhrazuje právo nepřevzít pacienta do péče, pokud faktický zdravotní stav pacienta nebude odpovídat údajům v žádosti.

 
PACIENT
 
ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU
 
DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE O PACIENTOVI
Duševní stav:           
Schopen chůze:           
Inkontinence:       
Dekubity:       
V hygienické péči:       
Při jídle:               
 
ŽADATEL
* ... vyplňte prosím telefon nebo e-mail


Prohlášení odesílajícího pracoviště/žadatele:
Pacienta/zákonného zástupce jsem seznámil/a s podmínkami hospitalizace SurGal Clinic, pacient preferuje:


Pacient/zákonný zástupce současně poučen, že žádosti o příjem se vyřizují chronologicky a s ohledem na zdravotní stav pacienta, na preferenci pracoviště nemusí být brán zřetel.

Pacientovi/zákonnému zástupci předán kontakt na sociálního pracovníka pracoviště a ředitele Nadačního fondu Následně spolu.
U nemocného t. č. neprobíhá infekční onemocnění (střevní, TBC, kožní, aj.) ani jiné onemocnění, které by bylo kontraindikací k přijetí do LDN

.......................................................
datum, jméno, podpis



Prohlášení nemocného, event. příbuzných:
Nemocný souhlasí s přijetím na oddělení LDN SurGal Clinic. Bere na vědomí, že pobyt na tomto oddělení je dočasný. Délka pobytu závisí na zdravotním stavu nemocného. Po jeho stabilizaci hospitalizace končí a pacient se vrací do domácího ošetření nebo do předem zajištěného sociálního zařízení.

........................................................
datum, jméno, podpis


Upozornění:
Nemocný musí mít v den příjmu u sebe občanský průkaz a průkaz zdravotní pojišťovny.

Poskytovatel si vyhrazuje právo nepřevzít pacienta do péče, pokud faktický zdravotní stav pacienta nebude odpovídat údajům v žádosti.