Žádost o přijetí – LDN

 

Vážení kolegové, od 1. 2. 2021 bude pracoviště Campus opět uvedeno do provozu.

Po vyplnění žádosti formulář nejprve vytiskněte (tlačítko „Tisk" pod formulářem) a poté elektronicky odešlete (tlačítko „Odeslat" pod formulářem). Vytištěný formulář prosím podepište a doručte na adresu: SurGal Clinic, oddělení LDN, Drobného 38–40, 602 00 Brno.

Adresa LDN:
Poliklinika Campus, Kamenice 811/32, 625 00 Brno-Bohunice
LDN SurGal, Drobného 38, 602 00 Brno

Sociální pracovník Vás bude informovat, na které pracoviště bude příjem proveden.

#

Bc. Jana Čech
zdravotně sociální pracovník
socialni@surgalclinic.cz
+420 601 165 711

Poskytovatel si vyhrazuje právo nepřevzít pacienta do péče, pokud faktický zdravotní stav pacienta nebude odpovídat údajům v žádosti.

 
PACIENT
 
ZÁKLADNÍ ÚDAJE O ZDRAVOTNÍM STAVU
 
DOPLŇUJÍCÍ INFORMACE O PACIENTOVI
Duševní stav:           
Schopen chůze:           
Inkontinence:       
Dekubity:       
V hygienické péči:       
Při jídle:               
PCR stěr na COVID-19 (ne starší 48 h před plánovaným příjmem):       
 
ŽADATEL
* ... vyplňte prosím telefon nebo e-mail

Prohlášení odesílajícího pracoviště/žadatele:
Pacienta/zákonného zástupce jsem seznámil/a s podmínkami hospitalizace SurGal Clinic, pacient preferuje:


Pacient/zákonný zástupce současně poučen, že žádosti o příjem se vyřizují chronologicky a s ohledem na zdravotní stav pacienta, na preferenci pracoviště nemusí být brán zřetel.

Pacientovi/zákonnému zástupci předán kontakt na sociálního pracovníka pracoviště a ředitele Nadačního fondu Následně spolu.
U nemocného t. č. neprobíhá infekční onemocnění (střevní, TBC, kožní, aj.) ani jiné onemocnění, které by bylo kontraindikací k přijetí do LDN

.......................................................
datum, jméno, podpis



Prohlášení nemocného, event. příbuzných:
Nemocný souhlasí s přijetím na oddělení LDN SurGal Clinic. Bere na vědomí, že pobyt na tomto oddělení je dočasný. Délka pobytu závisí na zdravotním stavu nemocného. Po jeho stabilizaci hospitalizace končí a pacient se vrací do domácího ošetření nebo do předem zajištěného sociálního zařízení.

........................................................
datum, jméno, podpis


Upozornění:
Nemocný musí mít v den příjmu u sebe občanský průkaz a průkaz zdravotní pojišťovny.

Poskytovatel si vyhrazuje právo nepřevzít pacienta do péče, pokud faktický zdravotní stav pacienta nebude odpovídat údajům v žádosti.