Poranění menisků

 

Úvod

Meniskus je poloměsíčitá chrupavčitá ploténka nacházející se jak na vnitřní části kolenního klubu (meniskus mediální), tak na vnější stranně kolene (meniskus laterální). Menisky mají v  kloubu několik základních funkcí:

  1. nárazník
  2. stabilizátor
  3. vyrovnávač kloubních ploch
  4. rozdělovač kloubní tekutiny

Důležité je také cévní zásobení menisků, které poté rozhoduje o definitivním ošetření poranění. Meniskus je cévně zásobený z kloubního pouzdra a k jeho vnitřnímu okraji postupně ubývá. Díky tomuto rozložení cév rozdělujeme meniskus na tři zóny:

  1. červená (red-red), periferní – cca třetina menisku s dobrým cévním zásobením přiléhající ke kloubnímu pouzdru. V této zóně můžeme provádět sutur (sešití menisku).
  2. červenobílá (red-white), střední – stření třetina menisku s proměnlivým cévním zásobením
  3. bílá (white-white), centrální – třetina menisku bez cévního zásobení

Mezi mediálním laterálním meniskem jsou drobné rozdíly v jejich přichycení ke kloubnímu pouzdru. Mediální meniskus se upíná v oblasti předního a zadního rohu a je také fixován i ve své střední části. Laterální meniskus je pevně fixován jen v oblasti předního a zadního rohu. Z toho nám vyplývá, že mediální meniskus je méně pohyblivý než meniskus laterální, tudíž při násilí působící na kolenní kloub nemá takovou možnou „uhnout“ tomuto tlaku a proto bývá častěji poraněný než meniskus laterální.

Častěji bývají poraněni muži a k akutnímu poranění menisku dochází nečastěji mezi 20.–30. rokem věku. U starších pacientů dochází k především k degenerativnímu poškození, které může být způsobeno i běžnou denní aktivitou (dřep).

Typy ruptur

  1. longitudinální (podélné) – typ ucho od koše
  2. laloková – typ papouščího zobáku
  3. radiální (příčné)
  4. inkompletní (neúplné)
  5. horizontální

Klinický obraz a vyšetření

Poraněný meniskus způsobuje především bolest v oblasti kloubní štěrbiny. Dále může způsobit pocit nejistoty při chůzi po nerovném terénu, pocit přeskakování v kloubu. Některé typy ruptur (především ucho od koše) může způsobit blokádu kloubu. Ustrnutí v určité poloze ohnutí. Poraněný meniskus také může dráždit kolenní kloub do tvorby výpotku.

Při vyšetření kolenního kloubu je nejtypičtější bolestivost v oblasti kloubní štěrbiny. Je popsána celá řada manévrů na diagnostikování meniskeální léze. Většina je založena na principu, že stlačením poškozeného menisku mezi kloubní plochy a to kombinací ohnutí, natažení a rotací vyvoláme bolestivost či přeskočení v kloubu.

  • Mc Murray – k vyšetření léze zadního rohu menisku, pacient leží na zádech a vyšetřovanou končetinu má maximálně ohnutou, palpujeme kloubní štěrbinu a poté druhou rukou převádíme  dolní  končetinu do extenze (natažení) za současné rotace  bérce (vnitřní na mediální meniskus a vnější k diagnostice léze laterálního menisku). Příznak vyvolá přeskočení v kloubu.
  • Steinmann I. – pacient sedí na okraji stolu se svěšenými bérci, rotací vyvoláme bolesti v kloubní štěrbině.
  • Steinmann II. – pacient leží na zádech s kolenem plně nataženým, prstem vyhmatáme bolestivé místo v kloubní štěrbině, které se s ohnutím kolene posouvá dozadu.
  • Payer – pacient sedí v tureckém sedu a rukou tlačí koleno k podložce, opět se vyvolá bolest v kloubní štěrbině.
  • Appley - test na rozlišení meniskeální a vazivové léze.

RTG vyšetření ideje především k vyloučení kostních lézí. U chronického poškození menisku můžeme také nalézt přihrocení kloubní plochy. Dále můžeme indikovat MRI vyšetření, kterým zjistíme stav menisků chrupavek především vazů.

Terapie

V případě drobného poranění menisku (krátká longitudinální nebo radiální ruptura) může dojít i ke spontánnímu zahojení. Indikujeme klidový režim event. ortézu, nesteroidní antiflogistika a analgetika.

V případě závažnějšího poškození menisku jsme nuceni provést operační ošetření. V dnešní době převážně artroskopicky. V dřívějších dobách se menisky ošetřovaly z malé incise (řezu) nad příslušnou kloubní štěrbinou.

Operační řešení nám dle typu léze dává dvě základní možnosti ošetření menisku:

  1. Resekční výkony – partiální meniscectomie (částečné odstranění) a subtotální meniscectomie (odstranění téměř celého menisku).
  2. Záchovné výkony – sutury (meniskopexe).

Ad 1: V případě drobného poranění menisku provádíme odstranění poškozené části. Zásada je odebrat co nejméně tkáně z menisku při zachování jeho poloměsíčitého tvaru. Toto ošetření zpravidla nezanechává trvalé následky. Pokud odstraňuje téměř celý meniskus (nejčastěji u podélného typu ruptury) může po čase dojít k rozvoji degenerativních změn v kolenním kloubu .

Ad 2: Abychom předešli rozvoji degenerativních změn, snažíme se u velkých longitudinálních ruptur provádět suturu menisku. Musíme ale také brát v potaz stav utrženého menisku, jeho cévní zásobení, stav chrupavek kolenního kloubu a jejich poškození a také stabilitu kloubu. V případě pozitivního nálezu můžeme přistoupit k samotnému sešití menisku. Po okrvavění okrajů zavádíme samotné stehy do menisku a to jedním z těchto postupů:

  1. metoda inside-out –za pomocí speciálního instrumentária, dvojitou jehlou zavedenou do kloubu propichujeme meniskus v místě trhliny a jehlu vyvedeme ven z kloubu přes kůži. Steh uzlíme na vnější stranně kloubu.
  2. metoda outside-in – zde je postup opačný a pomocí dvou jehel zavádíme steh z vnější strany, přes kůži, do kloubu. Steh poté opět uzlíme na vnější stranně kloubního pouzdra.
  3. metoda all inside – pomocí speciálního zavaděče, zanořujeme steh zevnitř kloubu jen těsně za samotný meniskus.

Rehabilitace

V případě častěji prováděném odstranění menisku dovolujeme od druhého dne po operaci pohyb v kolenním kloubu. Podle rozsahu výkonu pacient chodí o berlích 1–3 týdny. Sportovní zátěž dovolujeme za 4–6 týdnů od výkonu.

V případě sutury menisku nakládáme ortézu s limitovaným pohybem celkem na 6 týdnů. Po celou tuto dobu pacient chodí o berlích s odlehčením končetiny. Po sundání ortézy následuje rehabilitace pohybu a postupné zvyšování zátěže.