DiscoGel
Zobrazovací metody
DiscoGel
Úvod
Při výhřezu meziobratlové ploténky dochází k útlaku a dráždění nervového kořene, což se projeví bolestí zad vystřelující do oblasti inervované postiženým nervem doprovázené možnými poruchami čití a pohybu. V místě útlaku se změní prokrvení a objeví se otok měkkých tkání. Podrážděním nervu dojde k reflexnímu, křečovitému stažení zádového svalstva, které se snaží postižený úsek stabilizovat, často však způsobí další stlačení nervového kořene.
Celý proces se dá utlumit v první fázi léčivy (antiflogistika, spasmolytika, analgetika) a případně doplňkovými neinvazivními procedurami, které vedou k utlumení zánětlivého procesu a zlepšení lokálního prokrvení (masáže, cílená rehabilitace, magnetoterapie, akupunktura, akupresura, ...). Asi v polovině případů je tato neinvazivní léčba úspěšná a dojde k samovolnému zlepšení v podobě subjektivního zlepšení obtíží, tak i po čase k alespoň částečnému navrácení meziobratlové ploténky k původnímu stavu. Proces návratu trvá řádově měsíce.
V případě, že konzervativní postup nemá dostatečný efekt, je na místě zvážit minimálně invazivní metody, kdy se buď postupuje aplikací ozonu nebo kortikoidů k postiženému nervovému kořenu, nebo se provede zákrok přímo na meziobratlové ploténce. Zde je možné vícero alternativ. Srovnání jednotlivých metod, jejich úspěšnosti, shrnutí hlavních rizik a komplikací podle doporučení Evropské společnosti kardiovaskulární a intervenční radiologie (CIRSE) je uvedeno v tabulce 1. V zásadě tyto metody spočívají v zavedení jehly přímo do meziobratlové ploténky, část ploténky se nějakým mechanismem odstraní, v centru ploténky vznikne podtlak, který by měl nasát vyhřezlou část ploténky zpět. Vzhledem k vynikající úspěšnosti a minimálním komplikacím se naše pracoviště přiklonilo k zákrokům s implantací tekutého implantátu Discogel.
Tab. 1. Srovnání minimálně invazivních zákroků na meziobratlové ploténce, udávaná úspěšnost v literatuře a míry komplikací [2]
| Metoda | Úspěšnost | Komplikace |
|---|---|---|
| Automatická perkutánní lumbární diskektomie (Automated percutaneous lumbar discectomy) | 75 % | Míra technického neúspěchu 2.6 % |
| Lehké svalové spasmy 9 % | ||
| Funkční obrna dolní končetiny 0.4 % | ||
| Perkutánní laserová dekomprese (Percutaneous laser decompression) | 63–89 % | Intraoperační 1.1 % |
| Postoperační 1.5 % | ||
| Obecné komplikace 0.5–1 % | ||
| Intradiskální elektrotermální terapie (Intradiscal electrothermal therapy) | 64–75 % | Přechodné a lehké vedlejší obtíže (radikulární bolesti, parestézie, necitlivost) 0–15 % |
| Vážné vedlejší obtíže (únik mozkomíšního moku, syndrom kaudy, osteonekróza obratle) <0.5 % | ||
| Míra komplikací celkem z metaanalýzy publikací 0.8 % | ||
| DiscoGel | 91.4 % | <0.5 % |
| Intervertebrální nukleoplastika (Intervertebral disc nucleoplasty) | 79 % | <0.5 % |
| Ozonoterapie (Ozone therapy) | 70–85 % | <0.5 % |
| Perkutánní dekmprese disku (Percutaneous disc decompression) | 60–85 % | 0.5 % |
Pokud ani tento přístup nemá dostatečný účinek, pak zřejmě bude nutné operační neurochirurgické ošetření. V pokročilých případech se pak podle uvážení ošetřujícího lékaře (neurolog, ortoped, neurochirurg) výše uvedené mírnější postupy přeskakují a přikročí se k operaci ihned. Úspěšnost neurochirurgické operace je asi 90 % ve smyslu rychlé úlevy od obtíží, dlouhodobá úspěšnost měřená po 1 roce je kolem 80 %. V 5–15 % případů dojde navzdory vší péči ke zhoršení bolestí (tzv. failed back surgery syndrome, FBSS).
Princip účinku preparátu Discogel
Preparát je složen z modifikovaného etanolu, který my silné hygroskopické (vlhkost pohlcující) vlastnosti. Po implantaci do meziobratlové ploténky materiál nasává vodu z okolí. Tím se vytváří v ploténce podtlak, který by měl nasát vyhřezlou část ploténky zpět. Protože je potřeba aplikovat přesné množství preparátu, injekce se provádí pod kontrolou rentgenu, pro optimální viditelnost se gel značí práškovým wolframem. Ve vlhkém prostředí materiál také pomalu tuhne a stabilizuje tak postiženou ploténku.
Indikace
Pacienti s bolestmi zad a krční páteře vystřelující nejčastěji do kolena, stehna, kyčle nebo ramene na základě komprese nervového kořene výhřezem meziobratlové ploténky. Výhřez musí být uzavřený, bez narušení vnějšího prstence ploténky. Zásadně důležitá je přesná diagnóza, proto před zákrokem požadujeme předchozí vyšetření na CT nebo lépe magnetické rezonanci (MR), ne starší 4 měsíců.
Výkon
Zákrok se provádí za sterilních podmínek v lokálním umrtvení pod navigací rentgenu v kombinaci s CT přístrojem. V případě potřeby je pacient v analgosedaci za dohledu anesteziologa.
Krční páteř:
- Pacient leží na zádech s hlavou v mírném úklonu. Punkce se provádí z přední části krku, lehce šikmo zprava.
Bederní páteř:
- Pacient leží na břiše. Po základním vyšetření na CT a přípravě operačního pole lékař provede lokální anestezii kůže a podkoží a zavede tenkou jehlu přesně do postižené meziobratlové ploténky. Optimální cestu a umístění hrotu jehly určí lékař, cílová oblast je velmi malá a je tak pravděpodobné, že ověřování na CT bude opakované. Po ověření správné pozice jehly lékař po částech a pomalu aplikuje tekutý implantát Discogel pod kontrolou rentgenu. Následně se provede ověření správné distribuce gelu na CT.
Komplikace
Komplikace bývají vzácné a při pečlivé operační technice je možné se jim ve velké většině vyhnout. Nicméně ke komplikacím uváděným v literatuře patří epidurální hematom a abscesy. U krční páteře je možné poškození cévních nebo jiných okolních struktur nebo komplikace po intraarteriální aplikaci léčiva. Může se stát, že malá část Discogelu unikne mimo ploténku. Na kontrolních studiích nebyly shledány žádné významné komplikace s tím spojené [3].
Režim po zákroku, opakování intervence
Po výkonu je pacient sledován na lůžkovém oddělení kliniky, doporučujeme minimálně 6 hodin klid na lůžku. Odpoledne po výkonu následuje kontrola operatérem. Není-li komplikací, je pacient obvykle propuštěn následující den ráno.
Pacient je obvykle pozván na kontrolu týden po zákroku a na další kontroly v případě přetrvávajících obtíží. Nástup efektu bývá pomalejší, asi 1–2 měsíce po zákroku, a většinou stačí jednorázová aplikace. Aplikace Discogelu nebývá překážkou k případné operaci.
Výsledky
Úspěšnost výkonu ve smyslu utlumení bolestí se udává u asi 80–91 % případů. Zřetelně lepších výsledků dosahují pacienti s menšími a středně velkými výhřezy plotének a v kombinaci s podpůrnou léčbou (ozon, kortikoidy, medikace, ...). Sporné je použití u pacientů po předchozích operacích. Úspěšnost je do značné míry určována správnou indikací výkonu, za kterou je zodpovědný indikující lékař.
Zásadně důležité je poctivé dodržování rehabilitačního režimu a pravidelné cvičení.
Výhody Discogelu
- Minimální komplikace
- Velmi dobrá účinnost
- Žádná celková anestezie
- Minimální komplikace
- Možnost aplikace na všechny etáže páteře (krční, hrudní, bederní)
- Výrazně kratší pracovní neschopnost a rekonvalescence
- V dlouhodobé perspektivě se zdá, že oproti obdobným zákrokům (laser, RFA, IDET atd., viz tab. 1) se zachovává výška obratlové ploténky, kdežto u zmíněných postupů se po měsících až rocích snižuje díky degeneraci ploténky s rizikem vzniku osteofytů (výrůstků), které se následně řeší jen obtížně.
Příklady
Žena, 48 let. Na MR patrná 9mm velká středová hernie L5/S1.
Na kontrolním MR po 5 měsících je patrná výrazná redukce velikosti hernie. Subjektivně výrazná úleva téměř k normálu (obr. 6)
prim. MUDr. Jan Křístek, Ph.D.
Literatura
- Slipman CW, Shin CH, Patel RK, et al. Etiologies of failed back surgery syndrome. Pain Med. 2002 Sep;3(3):200-14; discussion 214-7.
- Kelekis AD, Filippiadis DK, Martin JB, Brountzos E. Standards of practice: Quality assurance guidelines for percutaneous treatments of intervertebral discs. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Oct;33(5):909-13.
- Guarnieri G, De Dominicis G, Muto M. Intradiscal and intramuscular injection of discogel(®) - radiopaque gelified ethanol: pathological evaluation. Neuroradiol J. 2010 Apr;23(2):249-52.
- Theron J, Guimaraens L, Casasco A, Sola T, Cuellar H, Courtheoux P. Percutaneous treatment of lumbar intervertebral disk hernias with radiopaque gelified ethanol: a preliminary study. J Spinal Disord Tech. 2007 Oct;20(7):526-32.
- Stagni S, de Santis F, Cirillo L, Dall'olio M, Princiotta C, Simonetti L, Stafa A, Leonardi M. A minimally invasive treatment for lumbar disc herniation: DiscoGel® chemonucleolysis in patients unresponsive to chemonucleolysis with oxygen-ozone. Interv Neuroradiol. 2012 Mar;18(1):97-104.
- Theron J, Cuellar H, Sola T, Guimaraens L, Casasco A, Courtheoux P. Percutaneous treatment of cervical disk hernias using gelified ethanol. AJNR Am J Neuroradiol. 2010 Sep;31(8):1454-6.
